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为进一步健全职工医疗保障制度，完善医疗保障体系,提高参保人员医疗保障水平，根据全市城镇职工医疗保险基金运行情况，现就调整城镇职工基本医疗保险、建立大病医疗保险制度提出如下意见：

一、基本原则和工作目标

（一）基本原则

1.坚持以人为本、保障大病。通过完善基本医疗保险政策、建立大病医疗保险制度，不断提高职工医疗保障水平，维护参保职工权益。

2.坚持统筹协调、政策联动。加强基本医疗保险、大病医疗保险等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成医疗保障合力。

3.坚持基金收支平衡、略有结余。基本医疗保险、大额医疗费用保障水平与经济社会发展、医疗消费水平和职工负担能力等相适应，积极稳妥推进、稳步实施，促进医疗保险工作健康发展。

（二）工作目标

2015年提高基本医疗保险和大病医疗保险政支付限额，进一步减轻参保人员医疗费用负担；2016年全面落实城镇职工基本医疗保险和大病医疗保险待遇，在此基础上，按照全省统一部署启动实施职工大病保险制度，健全多层次紧密衔接的医疗保障体系，不断提高职工医疗保障水平，形成规范运作、可持续发展的长效机制。

二、完善基本医疗保险政策

（一）缴费标准。用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按7%缴纳；在职职工以本人上年度工资收入为基数，按2%缴纳。

（二）医疗待遇。一、二、三级医院的住院医疗费医保基金起付标准分别为400元、500元、600元，在职职工统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%，退休人员比在职职工分别提高5个百分点。门诊慢性病种45种分为甲乙两类，一个自然年度内统筹基金起付标准为1000元，甲类病种支付85%、乙类病种支付75%。

（三）支付限额。参加基本医疗保险的职工，在一个自然年度内，由基本医疗保险统筹基金支付门诊慢性病和住院费用的最高限额由8万元提高到10万元。

三、建立大病医疗保险制度

（一）资金筹集

大病医疗保险缴费标准由原来每人每月8元（单位5元、个人3元）提高到每人每月10元（单位6元、个人4元）。个人缴纳的部分在职职工和退休人员由用人单位代扣代缴，破产企业退休人员、灵活就业人员可由社会保险经办机构从个人账户金中一次性提取或由个人一次性缴纳。参保单位和个人应于每年1月31日前将应缴纳的职工大病保险费一次性向社会保险经办机构缴清。

（二）医疗待遇

在一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，由职工大病医疗保险基金支付90%，支付限额由17万元提高到35万元。一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金和职工大病医疗保险基金支付医疗费用最高限额由25万元提高到45万元。

    四、加强医疗管理和服务

（一）医疗费用结算

参保人员在市内外联网定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院费用，大病医疗保险和基本医疗保险一并实行联网即时结算，出院时只缴纳个人负担的医疗费，其余部分由社会保险经办机构按照医疗费用结算办法每月与定点医疗机构进行结算。转往市外非联网医疗机构的住院医疗费用，先由个人垫付，出院后持有关材料到社会保险经办机构办理医疗费用报销手续。

（二）医疗保险基金管理

人力资源社会保障部门要加强对医疗保险工作的管理和医保基金的检查，财政部门要加强对社保基金管理使用情况的监管，卫生计生部门要加强对医疗机构服务行为的管理；社会保险经办机构要认真落实医疗保险政策，采取明查暗访等形式，加大对定点医疗机构的检查力度，加强对医疗费用支出的审核，对检查审核出的不合理医疗费按照有关规定予以处罚；各级定点医疗机构要严格执行医疗保险政策规定，切实加强内部管理，及时准确录入参保人员住院信息和医疗费支出明细，控制不合理医疗费用支出，确保基金安全运行。

（三）医疗保险经办服务

调整城镇职工基本医疗保险政策和建立大病医疗保险制度涉及职工切身利益，各级各部门要高度重视，作为重要的民生工作抓好落实。各级社会保险经办机构要增强服务意识，加强对医疗保险工作的业务指导和经办服务，不断加强内部管理，提高工作效率，按规定拨付医疗机构的医疗费。各定点医疗机构要简化就医流程，优化就医环境，加快医疗费用结算，不断提高工作效率，为广大参保人员提供优质的医疗服务。

本意见自2015年12月26日起施行，有效期至2020年12月25日。

济宁市人民政府办公室

2015年12月26日