济宁市人力资源和社会保障局业务文件济宁市工伤康复经办规程(试行)

济宁市工伤康复经办规程(试行)

发布日期：2018-08-29 00:00 浏览次数：字号：[ 大中小 ]

济宁市工伤康复经办规程(试行)

济社保发〔2018〕11号

各县（市、区）社会保险经办机构，任城区医疗保险管理服务中心，济宁高新区社会事业发展局、太白湖新区人力资源社会保障局、济宁经济开发区人力资源社会保障局，工伤保险协议管理医疗机构,各参保单位：

现将《济宁市工伤康复经办规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　 2018年6月28日

济宁市工伤康复经办规程（试行）

第一章总则

第一条为加快建立和完善我市工伤预防、工伤补偿和工伤康复三位一体的工伤保险体系，维护工伤职工的合法权益，进一步规范工伤康复业务经办管理工作，促进工伤康复事业健康发展，根据《工伤保险条例》、《山东省工伤康复管理办法》（鲁人社发〔2016〕7号）和《济宁市工伤康复管理办法》（济人社发〔2015〕68号）等有关规定，结合我市工作实际，制定本规程。

第二条工伤康复实行“先治疗康复、后评残补偿”的原则，即经确认所有需要进行康复治疗的工伤职工，其康复治疗须在劳动能力鉴定前完成；工伤职工（旧伤复发的工伤职工除外）劳动能力鉴定后发生的康复治疗费用，工伤保险基金不予支付。

第三条社会保险经办机构负责工伤康复对象的确认、工伤康复费用的审核、结算及相关经办管理服务工作。

第四条工伤康复方式包括医疗康复、职业康复和社会康复。根据工伤人员的个体情况，工伤康复可采取门诊、住院、家庭随访等多种康复医疗服务形式，合理使用工伤康复费用。

第五条工伤康复费用按照国家、省、市规定的项目和标准，由工伤保险基金列支。

第二章工伤康复申请与确认

第六条成立济宁市工伤康复医疗卫生专家库（以下简称专家库），为工伤康复工作提供技术支持、决策咨询和业务指导。按专业分类专家库下设工伤康复医疗卫生专家组（以下简称专家组），每个专家组由3名及以上专家库成员组成，负责工伤职工的康复确认及相关事宜。

第七条需要进行康复的工伤职工，由参保单位、本人或者其近亲属向社会保险经办机构提出工伤康复申请，填写《济宁市工伤职工康复申请表》（附件1），并提交以下材料：

（一）《认定工伤决定书》或《济宁市“老工伤”人员确认表》（复印件）；

（二）住院或门诊病历；

（三）患职业病的，提交有效职业病诊断书或鉴定书；

申请工伤康复所需材料应一次性交齐。社会保险经办机构对申请人递交的申请材料应认真审查，申请材料不齐全或者不规范的，应一次性告知申请人所需材料。

第八条社会保险经办机构应当在受理《济宁市工伤职工康复申请表》之日起15个工作日内，根据《工伤康复服务项目（试行）》、《工伤康复服务规范（试行）》和工伤职工的医疗诊断证明及相关资料，组织专家对工伤职工进行康复检查，确认康复资格、康复方式和康复周期。

第九条社会保险经办机构根据专家组确认的意见出具《工伤职工康复资格确认通知书》（附件2），并书面告知参保单位、工伤职工或其近亲属。

第十条社会保险经办机构对需要进行康复的工伤人员进行合理安排，工伤职工持《济宁市工伤职工康复申请表》、《工伤职工康复资格确认通知书》等材料到康复协议机构办理康复手续，进行康复治疗。

第三章工伤康复服务

第十一条康复评估。康复协议机构采取早期介入的方式，对在工伤保险协议医疗机构进行治疗的工伤人员进行伤情了解，并提出康复评估建议，工伤职工可按照本规程第二章有关规定进行康复申请和确认。
　　第十二条康复期限。工伤康复期限根据工伤部位与损伤类型、功能障碍程度和康复潜力大小确定，一般轻、中度患者门诊或住院康复时间不超过3个月；重度或者特别严重患者不超过6个月。门诊或住院期间病情发生变化影响康复进程，或者已到康复终结时限，但仍有较大康复治疗价值，需继续康复治疗的，延长期最长不超过3个月。

第十三条康复计划。康复协议机构收到《工伤职工康复资格确认通知书》后，应在5日内提出康复计划。康复计划包括：康复项目、项目开展次数、康复时间、康复费用和康复效果。康复计划由康复协议机构对工伤职工进行检查评估后提出，社会保险经办机构审批后实施。康复计划未经审批所发生的康复费用，工伤保险基金不予支付。
　　第十四条康复期满。康复计划完成后，终止康复治疗。工伤职工康复期满仍有继续康复价值的，必须由康复治疗医生提出诊断意见并填写《延长康复治疗建议书》（附件3），经专家组确认，社会保险经办机构审批后，可适当延长1-3个月。

第十五条康复转诊。工伤职工康复治疗确因康复协议机构医疗技术、设备条件等限制需转院或转外地进行康复治疗的，应遵循先市内后市外、先省内后省外的原则，由工伤康复协议机构提出转诊意见，报社会保险经办机构审批备案。康复转诊未经审批所发生的康复费用，工伤保险基金不予支付。

第十六条康复档案。康复协议机构对所有康复对象应建立康复档案，详细记录康复治疗过程。康复档案包括：康复计划、康复治疗处方、康复实施人、康复实施时间、康复次数、经康复对象本人签字的康复执行单、康复前期测评、康复中期测评和康复后期测评等内容。康复对象的康复档案记录不符合规定的，康复费用工伤保险基金不予支付。

第四章工伤康复费用结算

第十七条社会保险经办机构应与康复协议机构进行联网结算，工伤康复费用按照《济宁市工伤医疗管理和费用结算办法》（济社保发〔2013〕16号）相关条款执行。

第十八条康复协议机构每月10日前向社会保险经办机构提交以下材料办理康复费用审核：

（一）工伤康复职工门诊医疗票据、《济宁市工伤康复门诊费用结算明细表》（附件4）；

（二）工伤康复职工住院医疗票据、《济宁市工伤康复住院费用结算明细表》（附件5）；

第十九条转往市外进行康复治疗的，由参保单位、康复对象或者其近亲属到社会保险经办机构按照有关规定进行审核结算。

第二十条工伤保险基金不予支付的项目

（一）未按照本规程规定而发生的康复医疗费用；

（二）超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务设施标准等规定标准发生的费用，以及康复对象自行要求使用的费用。

（三）生活用品费用；

（四）康复期间治疗其他疾病所发生的医疗、康复费用；

（五）非工伤康复期的费用；